<!DOCTYPE html>
<html>
<head>
<meta charset="UTF-8">
<title>打印预览</title>
<link rel="stylesheet" href="common/amazeui/css/amazeui.min.css" />
<script src="common/amazeui/js/jquery.min.js"></script>
<script src="common/amazeui/js/amazeui.min.js"></script>
<style type="text/css">
.tngou-input-bottom{
border: 0;
border-bottom: 1px solid rgba(0, 0, 0, 1);
}
.tngou-input
{
border: 0;
}

.am-table .tngou-thead  th {
    border:0px;
    padding:0px;
    width: 8.333333333%;
}

</style>
</head>
<body style="background-color: #999;">
<div class="am-container" style="width:794px;background-color: #FFFFFF;min-height: 1090px">
<div class="am-g" >
<div class=" am-print-hide am-margin-top-sm am-fr " >
<button type="button" class="am-btn am-btn-default" onclick="window.print();">下载</button>
<button type="button" class="am-btn am-btn-default " onclick="window.print();">打印</button>
<button type="button" class="am-btn am-btn-default " onclick="window.print();">关闭</button>
</div>
</div>
<h3 align="center" class="am-margin-top-lg">个人基本信息登记表</h3>
<div class="am-u-sm-12">
<div class="am-fl">
<strong>姓名：</strong><input type="text" value="陈磊" class="tngou-input-bottom">
</div>
<div class="am-fr">
<strong>编号：</strong><input type="text" value="100000101" class="tngou-input-bottom">
</div>
</div>
<div class="am-g" >
<form class="am-u-sm-12 am-margin-top-lg" >

<table class="am-table  am-table-bordered " >

   		
  
    <tbody>
   		<tr class="tngou-thead"><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th> </tr>
        <tr>
            <td colspan="2" align="center">姓名</td>
            <td colspan="4"><input type="text" class="tngou-input"></td>
            <td colspan="2" align="center">性别</td>
            <td colspan="4">          
	           <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox" name="sex"  value="1"  data-am-ucheck> 男
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox" name="sex"  value="2"  data-am-ucheck > 女
			  </label>
 
		  </td>
        </tr>
        <tr>
            <td colspan="2" align="center">出生日期</td>
            <td colspan="4"><input type="text" class="tngou-input"></td>
            <td colspan="2" align="center">年龄</td>
            <td colspan="4"><input type="text" class="tngou-input"></td>
        </tr>
        <tr>
            <td colspan="2" align="center">身份证号</td>
            <td colspan="4"><input type="text" class="tngou-input"></td>
            <td colspan="2" align="center">名族</td>
            <td colspan="4"><input type="text" class="tngou-input"></td>
        </tr>        
        <tr>
            <td colspan="2" align="center">本人电话</td>
            <td colspan="4"><input type="text" class="tngou-input"></td>
            <td colspan="2" align="center">其他联系</td>
            <td colspan="4"><input type="text" class="tngou-input"></td>
        </tr>
        <tr>
            <td colspan="2" align="center">户籍地址</td>
            <td colspan="10"><input type="text" class="tngou-input"></td> 
        </tr>
         <tr>
            <td colspan="2" align="center">身高</td>
            <td colspan="4"><input type="text" style="width:33.3%" class="tngou-input">CM(厘米)</td>
            <td colspan="2" align="center">体重</td>
            <td colspan="4"><input type="text" style="width:33.3%" class="tngou-input">KG(千克/公斤)</td>
        </tr>
        <tr>
            <td colspan="2" align="center">血型</td>
            <td colspan="10">
            <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"  value="" checked="checked"> A型
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > B型
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > O型
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > AB型
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 不详
			  </label>
            </td> 
        </tr>
         <tr>
            <td colspan="2" align="center">RH阴性</td>
            <td colspan="10">
            <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"  value=""  checked="checked"> 否
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 是
			  </label>			  
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 不详
			  </label>
            </td> 
        </tr>
        <tr>
            <td colspan="2" align="center">文化程度</td>
            <td colspan="10">
            <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"  value=""  checked="checked"> 文盲及半文盲
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 小学
			  </label>			  
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 初中
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 高中/技校/中专
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 大专
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 本科
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 硕士
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 博士
			  </label>
            </td> 
        </tr>
        <tr>
            <td colspan="2" align="center">职业</td>
            <td colspan="10">
              <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"  value=""  checked="checked"> 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 专业技术人员
			  </label>			  
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 办事人员和有关人员
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 商业、服务业人员
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 农、林、牧、渔、水利业生产人员
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 生产、运输设备操作人员及有关人员
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 军人
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 不便分类的其他从业人员
			  </label>
            </td> 
        </tr>
         <tr>
            <td colspan="2" align="center">婚姻状况</td>
            <td colspan="10">
            <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"  value=""  checked="checked"> 未婚
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 已婚
			  </label>			  
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 丧偶
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 离婚
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 未说明的婚姻状况
			  </label>			 
            </td> 
        </tr>
        <tr>
            <td colspan="2" align="center">医疗费用支付方式</td>
            <td colspan="10">
            <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"  value=""  checked="checked"> 城镇职工基本医疗保险
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 城镇居民基本医疗保险
			  </label>			  
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 新型农村合作医疗
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 贫困救助
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 商业医疗保险
			  </label>	
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 全公费
			  </label>	
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 全自费
			  </label>	
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 其它
			  </label>			 
            </td> 
        </tr>
        <tr>
            <td colspan="1" rowspan="2" align="center">既往史</td>
             <td colspan="2" align="center">疾病</td>
            <td colspan="9">
           	 <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"  value=""  checked="checked"> 无
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 高血压
			  </label>			  
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 糖尿病
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 冠心病
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 慢性阻塞性肺疾病
			  </label>	
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 恶性肿瘤
			  </label>	
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 脑卒中
			  </label>	
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 重性精神疾病
			  </label>
			   <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 结核病
			  </label>
			   <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 肝炎
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 其他法定传染病
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 其他
			  </label>
            </td> 
        </tr>
         <tr>
            
             <td colspan="2" align="center">确诊</td>
            <td colspan="9">
            <textarea rows="2" cols="" class="tngou-input" style="width:80%"></textarea>
           	<input type="text" value="无" style="width:80%" class="tngou-input">
            </td> 
        </tr>
         <tr>
            <td colspan="1" rowspan="2" align="center">手术史</td>
             <td colspan="2" align="center">疾病</td>
            <td colspan="9">
           	 <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"  value=""  checked="checked"> 无
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 高血压
			  </label>			  
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 糖尿病
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 冠心病
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 慢性阻塞性肺疾病
			  </label>	
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 恶性肿瘤
			  </label>	
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 脑卒中
			  </label>	
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 重性精神疾病
			  </label>
			   <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 结核病
			  </label>
			   <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 肝炎
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 其他法定传染病
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 其他
			  </label>
            </td> 
        </tr>
         <tr>
             <td colspan="2" align="center">确诊</td>
            <td colspan="9">
           	<input type="text" value="无" style="width:80%" class="tngou-input">
            </td> 
        </tr>
         <tr>
            <td colspan="1" rowspan="2" align="center">输血史</td>
             <td colspan="2" align="center">疾病</td>
            <td colspan="9">
           	 <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"  value=""  checked="checked"> 无
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 高血压
			  </label>			  
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 糖尿病
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 冠心病
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 慢性阻塞性肺疾病
			  </label>	
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 恶性肿瘤
			  </label>	
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 脑卒中
			  </label>	
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 重性精神疾病
			  </label>
			   <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 结核病
			  </label>
			   <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 肝炎
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 其他法定传染病
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 其他
			  </label>
            </td> 
        </tr>
         <tr>
             <td colspan="2" align="center">确诊</td>
            <td colspan="9">
           	<input type="text" value="无" style="width:80%" class="tngou-input">
            </td> 
        </tr>
         <tr>
            <td colspan="1" rowspan="2" align="center">手术史</td>
             <td colspan="2" align="center">疾病</td>
            <td colspan="9">
           	 <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"  value=""  checked="checked"> 无
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 高血压
			  </label>			  
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 糖尿病
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 冠心病
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 慢性阻塞性肺疾病
			  </label>	
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 恶性肿瘤
			  </label>	
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 脑卒中
			  </label>	
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 重性精神疾病
			  </label>
			   <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 结核病
			  </label>
			   <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 肝炎
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 其他法定传染病
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 其他
			  </label>
            </td> 
        </tr>
         <tr>
             <td colspan="2" align="center">确诊</td>
            <td colspan="9">
           	<input type="text" value="无" style="width:80%" class="tngou-input">
            </td> 
        </tr>
         <tr>
            <td colspan="1" rowspan="2" align="center">手术史</td>
             <td colspan="2" align="center">疾病</td>
            <td colspan="9">
           	 <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"  value=""  checked="checked"> 无
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 高血压
			  </label>			  
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 糖尿病
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 冠心病
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 慢性阻塞性肺疾病
			  </label>	
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 恶性肿瘤
			  </label>	
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 脑卒中
			  </label>	
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 重性精神疾病
			  </label>
			   <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 结核病
			  </label>
			   <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 肝炎
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 其他法定传染病
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 其他
			  </label>
            </td> 
        </tr>
         <tr>
             <td colspan="2" align="center">确诊</td>
            <td colspan="9">
           	<input type="text" value="无" style="width:80%" class="tngou-input">
            </td> 
        </tr>
       
      <tr>
             <td colspan="2" align="center">受访关系</td>
            <td colspan="10">
           	<label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"  value=""  checked="checked"> 自己
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 夫妻
			  </label>			  
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 子女
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 父母
			  </label>
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 亲人
			  </label>	
			  <label class="am-checkbox-inline">
			    <input type="checkbox"   value="" > 朋友
			  </label>		
            </td> 
        </tr>
         <tr>
            <td colspan="2" align="center">建档日期</td>
            <td colspan="2">2017-02-28</td>
            <td colspan="2" align="center">建档机构</td>
            <td colspan="2"> AI-Ask平台 </td>
		  <td colspan="2" align="center">建档人</td>
            <td colspan="2">无</td>
        </tr>
    </tbody>
</table>
</form>
</div>


</div>



</body>
</html>